困扰贾斯汀·比伯的莱姆病是啥东西

2020-1-14 编辑:采编部 来源:互联网 阅读次数:
  导读: 鲜有疾病能引发如此高的关注度。这种由蜱虫叮咬引起的传染病在病因、诊断和治疗方面都向研究人员提出了挑战。相关可靠研究少之又少,两种截然不同的观点相互对立,患者也因此被置于错综复杂的境地。 ......

鲜有疾病能引发如此高的关注度。这种由蜱虫叮咬引起的传染病在病因、诊断和治疗方面都向研究人员提出了挑战。相关可靠研究少之又少,两种截然不同的观点相互对立,患者也因此被置于错综复杂的境地。

“会不会是其他疾病?

这样的一个问题看似荒诞,却是一个根本性问题,它反复出现在莱姆病多学科专业中心医疗团队探讨的每份医学卷宗内。位于圣乔治新城的该中心在法国能够说是独一无二,因为这里每个月都会针对最复杂的病例组织一次会诊,为多年来在治疗方面毫无头绪的病患做出正确诊断,并提供合适治疗。

莱姆病通过硬蜱叮咬传播,是法国最常出现在新闻媒体报道中的疾病之一。只要跟它有关,问题就会变得复杂:科学家为之争执不休,公众对这种病的焦虑情绪也日益扩大。围坐一桌的传染病专家、免疫学家、心理学家和护士都知道,他们正在布满地雷的阵地上艰难前行。

第一个案例是一名三十多岁的男子,2009年被蜱虫叮咬。该男子至今仍清楚地记得,咬痕周围出现过一个奇怪的红圈,但当时他并未在意。数月后,他出现关节疼和头痛症状,且极易感到疲劳。漫长的治疗过程由此开始,直到一次巧合,他的全科医生才有了线索:在为接受心绞痛治疗而使用了5天抗生素后,该男子如获新生。

2018年,医生将他转送至圣乔治新城医院,那里有法兰西岛大区唯一一家莱姆病多学科专业中心。医生的直觉是正确的:血液测试表明该病人的免疫系统与导致莱姆病的病原菌伯氏疏螺旋体(Borrelia burgdoferi)有过接触。谜底就此解开?

“会不会是其他疾病?”尽管所有指征似乎都吻合,治疗团队却再次提出这样的一个问题。实际上,确诊感染也不等同于患病。1998年,瑞士针对森林跑步爱好者开展了一项研究。所有人的伯氏疏螺旋体感染测试都呈阳性,但随后的5年追踪监测显示,95%以上的人从未出现任何莱姆病症状。

科学沙漠

测试检验引起了激烈争论。部分医生认为测试非常可靠,还有一些人则认为完全不可信。后来专家们才知道,这完全取决于何时进行仔细的检测。“如果被蜱虫叮咬6周以上再接受测试,最新一代测试是非常有效的。”圣乔治新城莱姆病团队协调员艾莉丝·拉弗坦(Alice Raffetin)证实。

6.4%在蜱虫叮咬伤口附近出现环状红斑后,6.4% 的患者表现出持续性症状。这一数据来自圣乔治新城莱姆病专业中心研究的 172 个病例。

血液检测的目标并非直接找出血液中的疏螺旋体,而是寻找身体抵抗细菌时产生的相应抗体。因此必须等上至少6周,才能检测到信号。即使是最新一代的测试技术仍有一个局限:它无法区分检测结果到底是身体战胜感染后的印记,还是需要治疗的活动性感染留下的痕迹。

至于先前提到的这例男性患者,医生检阅相关病历后,决定对他进行为期28天的抗生素治疗。作为团队传染病专家之一,素来谨慎的科万·迪亚洛(Kévin Diallo)和病人相约6个月后复诊,以确保疗效持久,病人彻底被治愈。

95%的感染病例没有症状,这是瑞士一项关于伯氏疏螺旋体(上图)的研究得出的结论。该研究追踪监测患者长达5 年时间。

简言之,要排除其他疾病的可能。他之所以如此谨慎是因为团队治疗过的疏螺旋体呈阳性患者中,90%在28天的治疗后完全康复,余下10%的病况则趋于复杂化,而正是这10%的病例令涉及其中的医生和患者陷入了“灰色地带”:科学论战不断,却始终给不出相应的官方治疗建议。

今年47岁的X女士就属于上述情况。18个月前,她开始病休。X女士的健康状况出现明显恶化始于2016年。她认为自己的健康问题源自一次蜱虫叮咬,尽管测试显示,她并无任何疏螺旋体感染的痕迹。

按理说,她应该是患上了其他疾病,但阴性结果也不能完全排除莱姆病的可能。换句话说,哪怕指征不相符,仍有很大的可能是疏螺旋体感染,这确实超乎常理。这一病例和前文提到的病例刚好相反。血液测试呈阳性不一定意味着患病,而测试阴性也不能确保没有被感染。

在X女士的病例中,医生未检测到感染迹象“可能是因为她为治疗其他疾病曾在短时间内多次使用抗生素,这些不适用于莱姆病的治疗方法能隐藏感染却不能消除细菌”,艾莉丝·拉弗坦推测道,“既然没有发现任何其他疾病的病理,这种怀疑应该是对患者有益的。”

于是团队选择了多西环素(一种耐受性良好的抗生素),对她进行为期28天的治疗。“该病例使用的并非官方治疗方案,但我们评估后认为这种治疗方案风险很低,利大于弊。”拉弗坦解释道。在进行及时有效的治疗的一个月里,团队逐渐确信判断没有脱靶。X女士的疲倦感和症状都消失了,尚无复发迹象。“会不会最终还是其他疾病?”

鲜有疾病能引发如此大的关注。艾莉丝·拉弗坦参与了法国健康高级管理署(HAS)莱姆病优选治疗建议的制定。确切地说,她挑选了约500篇科研论文,以便准确了解该疾病的相关研究状况。“在两个月时间里,我只做了这些事:阅读关于莱姆病诊断测试、迟发型莱姆病或是关于慢性莱姆病假说的文章。”这名接受过流行病学研究批判性阅读培训的年轻医生解释道。她在结论中强调:“目前只有二十多项莱姆病研究的质量令人满意。”

2018年,英国为了制定新的全国性治疗方案,也开展了类似工作,然而仅16篇论文被认为有较高的价值。这在某种程度上预示着这个热门科学领域仍是一片研究荒漠。

无法达成共识

一些病例出现了科学上无法解释的慢性症状,更是引发诸多争议。“当科学也无能为力时,问题就取决于态度和想法。”HAS管理莱姆病档案的埃丝特勒·拉维(Estelle Lavie)分析道。工作组需要制定新的全国性治疗建议,负责协调的拉维面临极为艰巨的任务。“我们夹在两拨人中间左右为难。

一边是将这些症状视为莱姆病表现的病患协会和部分专业技术人员;另一边则是持反对意见的学术团体。然而我们还要和这两个阵营中立场并不明确的人士打交道。”几乎所有国家都分成了这样两个完全对立的阵营。

经过18个月的努力和多方讨论,HAS的工作组仍没有达成共识。最具争议的是第四章描述的“疑似蜱虫叮咬后持续性多态症状学/综合征(SPPT)”概念,换句话说,SPPT可以指代所有那些无法解释的慢性病例。“要是像这样,许多人就会被诊断为莱姆病,我们就会使用错误的抗生素,并且排除其他疾病的可能性。

患者需等待 4~6 周方能接受血液检查,只有这样才可以确保酶联免疫吸附试验(ELISA)或蛋白质免疫印记(WesternBlot)有效。

莱姆病需要更精确的定义,而不是毫无意义的危言耸听。”HAS工作组成员、斯特拉斯堡大学附属医院传染病和热带病科主任伊夫·汉斯曼(Yves Hansmann)批评道。

问题在于,如何给一种所知甚少的疾病下精准定义?应该从持续性症状着手。疏螺旋体是否会像水痘病毒或结核病毒那样潜伏在某些器官内,有朝一日苏醒后引发相关症状?证据不足。从生物学角度看,存在这种可能性。

在与人体环境迥异的条件下进行的多项体外研究显示,疏螺旋体能根据环境改变形态并调整自身的生化活动,因此能躲过免疫系统的攻击,抗生素也对其无可奈何。美国杜兰大学一支团队在猴子身上进行的两项研究证实,即便经过抗菌治疗,这种细菌仍存在于部分组织中。

但是上述研究也存在一定偏差:实验所用的猴子均被10只携带疏螺旋体的硬蜱感染,这远超普通病患可能遭遇的细菌数量;感染一年后找到的那些细菌究竟是死是活,研究人员也不得而知。并且据兽医观察,猴子身上没再次出现任何明显症状。

“这些数据无法证实它是不是真的存在慢性病的形式。”埃丝特勒·拉维总结道。唯一可以肯定的是,世界各地莱姆病中心的有关研究和数据表明,接受过抗生素治疗的病人中,有10%到20%依然饱受疼痛、疲倦和炎症折磨。“我们大家都希望在研究协议许可的框架内,给这些病人开启一扇希望之门,保留治疗的可能性。”埃丝特勒·拉维明确指出。她提到了引发诸多争议的第四章节。

2.9%:这是参与研究的 172 名病患中出现后遗症(精神倦怠、反应迟钝等)的比例,尽管他们在 28天的时间内,接受的是多西环素这种耐受性良好的抗生素的治疗。

此外,抗生素也并不是非用不可。近期的一些研究倾向于认为,莱姆病的持续症状更有可能属于慢性炎症范畴,因而使用抗菌药没什么疗效。

另一个存在争议的未知课题是合并感染(coinfection),因为蜱虫宛如行走的“微生物培养皿”。

它们有着鱼叉般的口器,在吸血时能令宿主身上的微生物进入其体内,同时也将蜱虫自身感染的其他微生物回传给宿主,一些雌性成虫甚至会将微生物传染给自己的幼虫(但不含疏螺旋体)。“被蜱虫刺伤后,可能会被其他未知或是尚无法被检测到病原体感染。”法国国家农业科学研究院(INRA)动物健康部主任米里埃尔·韦西耶-托萨(Muriel Vayssier-Taussat)指出。

她负责协调的跨学科项目“哦,蜱虫!”(Oh Ticks!)汇聚了兽医、医生、科学家和社会学家,旨在更细致地描述蜱虫传播的病原体的特征。这些病原体涵盖细菌、病毒、真菌和寄生虫,涉及多达237个属!一项针对法国阿登省取样的267个蜱虫的研究发现,其中半数感染了不止一种微生物,有一些甚至携带多达5种病原体。“这还只是人类已知的微生物!”米里埃尔·韦西耶-托萨提醒道。

然而最近,一项对432名被蜱虫叮咬过且出现症状的欧洲病患的研究显示,其中65%有合并感染的情况(检验呈阳性的微生物不止一种)。这些微生物有些是蜱虫传播的,例如巴倍虫、立克次氏体(Rickettsia)、无形体(Anaplasma),还有一些则是衣原体和巨细胞病毒这样的“机会主义者”,它们会在宿主免疫力短暂下降时乘虚而入。

立克次氏体(Rickettsia)

参与这项研究的科学家认为,是时候抛弃“一种微生物对应一种疾病”的观念了:伯氏疏螺旋体这棵大树后面可能隐藏着一整片森林。

但伊夫·汉斯曼并不认同该观点:“蜱虫传播的其他微生物会引发某些特定的急性症状(高烧、肺炎、流感样综合征),但这些症状并不持久。”很难判断这些合并感染是否纯属巧合,是否能解释某些特定症状。“我们经常在出现急性或持续性症状的患者身上仔细寻找合并感染的证据,”艾莉丝·拉弗坦指出,“但几乎一无所获。”

目前研究人员在这方面也难有更多进展。这既是因为现有测试无法准确检测出这些合并感染,也因为我们极度缺乏关于隐蔽的机会性合并感染,或说隐源性感染的数据。

成见太多

“要抛弃成见,不能抱有预期,不带有主观立场。可悲的是,很多研究陷入了某种斗争形态:赞同或是反对合并感染,承认或者否定慢性病征,认同抑或抵制某些抗生素,但这些立场都不科学。”米里埃尔·韦西耶-托萨对此不无遗憾。这正是莱姆病研究令人忧心的地方,因为在专家和患者身上都存在这种对抗意识。

T先生虽然测试呈阴性,并无特定症状,但他还是坚信自己患上了莱姆病,并接受了一名比利时医生开出的抗生素序贯治疗。“他感觉自己已经康复了。我们目前唯一能做的就是对他进行随访,以核实是否有其他隐藏的问题。”艾莉丝·拉弗坦建议道。

反之,B女士的血液测试结果显示莱姆病呈阳性,但她甚至都不愿意听别人提起抗生素。“很可惜,她有明确的莱姆病指征。我们本想对她进行及时有效的治疗,以避免也许会出现的继发性问题。”团队遗憾地表示。

面对法国每年3万到5万个新增病例,是时候摆脱成见,开辟科学的治疗之路了。

撰文 Lise Barnéoud

编译 唐恬恬


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